Io sottoscritto/a 
nato/a 
il 
C.F. 
dichiaro quanto segue.
 1.	Non sono contrario/a al vaccino ma ritengo di non avere avuto le informazioni complete, previste dalla legge, in merito al trattamento sperimentale che mi viene proposto.
 2.	Trattandosi di un obbligo di legge non intendo sottoscrivere il “modulo di consenso” che ho esaminato scaricandolo da internet. Il vaccino, infatti, non è frutto di una libera scelta ma di un obbligo imposto per legge sotto il ricatto, in mancanza di vaccinazione, di perdere il lavoro FINO AL 15.06.2022, per cui non intendo prestare alcun consenso ma in caso subire l’inoculazione forzosa contro la mia volontà.
 3.	Sottolineo che il DL 44/2021 ha introdotto un c.d. “scudo penale” ma nessuna esenzione da responsabilità civile che riguarda sia codesta ASL/ATS/AUSL/APS sia il medico vaccinatore che non intendo esonerare da alcuna responsabilità laddove dovessi subire reazioni avverse o danni in conseguenza del vaccino. Vi invito, a tale scopo, a comunicarmi i dati ed i massimali di polizza dell’azienda e del medico che mi sottoporrà a vaccinazione, valendo la presente quale formale istanza di accesso agli atti amministrativi ai sensi della legge 241/1990 e s.m.i.
 4.	Le Decisioni di autorizzazione condizionata di immissione sul mercato delle quattro sostanze, cosiddetti vaccini per la prevenzione dell’infezione da SARS-CoV-2 (Comirnaty di Pfizer/BioNTech, Spikevax di Moderna, Vaxzevria di AstraZeneca e Janssen di Johnson & Johnson), prevedono nell’allegato II punto b. (condizioni o limitazioni di fornitura e utilizzo) che queste sostanze sono medicinali soggetti a prescrizione medica. I “vaccini” di cui sopra sono sostanze autorizzate solo in via condizionata ai sensi del Regolamento (CE) n. 507/2006. Ai sensi dell’art. 8 dello stesso Regolamento, l’inoculando/a deve essere espressamente informato/a del fatto che la sostanza è stata autorizzata solo in via condizionata (con indicazione della data di scadenza dell’autorizzazione condizionata) perché mancano tutta una serie di studi (preclinici, farmacologici e clinici) in quanto non fatti tout court oppure perché ancora in atto, e che, dunque, allo stato non è confermata né l’efficacia né tantomeno la sicurezza del farmaco; la prescrizione medica deve ovviamente fare esplicito riferimento a tale circostanza; che al/la sottoscritto/a non è stata consegnata alcuna prescrizione medica; che la prescrizione medica può avvenire esclusivamente per l’utilizzo al quale la sostanza è stata autorizzata; che le quattro sostanze attualmente sul mercato quali “vaccini”-Covid-19 sono state autorizzate esclusivamente per la prevenzione della malattia Covid-19 nella persona con esse trattate, ma non per la prevenzione dell’infezione con il virus SARS-CoV-2; che la prescrizione di un farmaco per un utilizzo diverso da quello indicato nella scheda tecnica del farmaco costituisce un off-label use che nel caso di un farmaco autorizzato solo in via condizionata ha delle conseguenze giuridiche particolarmente gravi; che al/la sottoscritto/a è stato imposto il trattamento ex art. 4 D.L. 44/2021 per la prevenzione dell’infezione con il virus SARS-CoV-2 e non del solo sviluppo della malattia Covid-19. Chiedo, pertanto, l’ostensione della prescrizione medica prevista dall’allegato II, punto b) delle decisioni di autorizzazione condizionata per l’immissione sul mercato della Commissione Europea, ovviamente presupposta dall’imposizione al/la sottoscritto/a dell’appuntamento vaccinale, e si riserva ulteriori azioni legali al riguardo.
 5.	Il “modulo di consenso” che è stato approvato dal Ministero è gravemente carente e non fornisce le informazioni necessarie per prendere una decisione. Allego schema di consenso informato da me redatto che mi vorrete restituire debitamente compilato in ogni sua parte in modo che io possa assumere una decisione informata sul vaccino ai sensi della legge 219/2017. Anticipo sin d’ora che laddove mi venga proposto un vaccino che contenga cellule fetali abortite o che sia stato testato utilizzando le stesse, essendo di religione cattolica, intendo opporre un’obiezione di coscienza fondata sui principi di cui all’enciclica Evangelium vitae. Vorrete fornirmi un’informazione completa sia quanto al contenuto del vaccino che mi sarà inoculato sia quanto all’eventuale uso di cellule fetali abortite (o alle linee coltivate di cellule fetali abortite) durante i test effettuati sui vaccini. L’uso sotto qualsiasi forma di codeste cellule costituisce un ostacolo di natura morale e religiosa per l’accettazione del vaccino sperimentale che mi verrà proposto.
 6.	Da ultimo faccio presente che in base all’art. 3 della Carta dei diritti fondamentali dell’Unione Europea il consenso a qualsiasi trattamento sanitario deve necessariamente essere libero e informato. Attendo cortesi e urgenti informazioni su come l’obbligo di vaccinazione previsto dal DL 44/2021 possa concordare con questi principi che sono al di sopra della legislazione italiana specie in considerazione dell’obbligo di disapplicazione delle norme italiane in contrasto con quelle europee che deriva dal principio del primato del diritto dell’Unione Europea.
 7.	Inoltre, faccio presente che sto cercando una paternità/maternità. Poiché dalla letteratura scientifica è emerso che i vaccini possono incidere sui gameti maschili e femminili, intendo avere un’informazione completa sugli studi scientifici effettuati in merito a queste interazioni, anche alla luce dell’assenza di informazioni a tale proposito contenute nei foglietti informativi.
 8.	Allego modulo di consenso informato da compilare a cura del medico vaccinatore e da consegnare unitamente alla prescrizione medica. 
Distinti saluti
					Firma ____________________________________

     
INFORMAZIONE MEDICA RIGUARDO AL VACCINO COVID-19 DA SOMMINISTRARE

PARTE I:
IDENTIFICAZIONE DEL MEDICO
Io sottoscritto/a DOTT _________________________
DICHIARO
di essere nato a _________________ Prov. ________ Il ___/___/_______
essere residente in __________________ Prov. _______
in via ________________ al n. ______________C.A.P___________
Tel._________________ Email ___________________
CF ___________________________________
di essermi laureato/a in Medicina e Chirurgia presso l’Università di ________________________________ nell’anno ____________ e di essere iscritto/a all’Albo dell’’Ordine dei Medici di __________________________ e di esercitare con numero codice ASL _____________

PARTE II:
MOTIVO PER CUI VIENE EMESSA TALE DICHIARAZIONE
La presente dichiarazione di verità e di scienza si rende necessaria in quanto il paziente ha chiesto di ottenere da me, in qualità di medico curante (o vaccinatore, se del caso), informazioni complete, veritiere e chiare ed inoltre garanzie relativamente ai preparati vaccinali per i quali ho prescritto la somministrazione e, inoltre, la garanzia di aver messo in atto ogni azione preventiva possibile per ridurre al minimo il rischio di insorgenza di effetti avversi.
PARTE III:
DICHIARAZIONI DI CONSAPEVOLEZZA E ASSUNZIONE DI RESPONSABILITÀ DEL MEDICO
PREMESSO CHE
Io sottoscritto medico, sono consapevole che qualsiasi trattamento medico necessita di un consenso o dissenso informato. La mancata erogazione di un’informazione esaustiva, veritiera e chiara, non mette il paziente nelle condizioni di poter esprimere coscientemente la sua volontà, con il rischio che egli assuma una decisione senza averne compreso le implicazioni in termini di benefici e di rischi. In particolare, l’informazione deve dare contezza al paziente di tutte le possibili reazioni avverse che potrebbero essere determinate dal farmaco o trattamento sanitario nel loro rapporto con i benefici auspicati in modo da consentire al paziente una matura valutazione del rapporto tra rischi e benefici che è insito nella somministrazione di qualsiasi farmaco. 
PARTE IV:
INFORMATIVA SUL VACCINO
PREMESSO CHE
il paziente ___________________________, nato/a il ____________________ ha preso appuntamento per la somministrazione obbligatoria ai sensi del decreto-legge 1/2022 e s.m.i. del vaccino per la prevenzione dell’infezione da SARS-CoV-2. Il vaccino, pertanto, avrà l’effetto di prevenire che il paziente possa infettarsi con il SARS-CoV-2 come ho potuto accertare dalla letteratura scientifica concernente il farmaco in questione. Il d.l. 44/2021 e s.m.i., pur avendo eliminato le possibili responsabilità penali per omicidio colposo e lesioni gravissime colpose per il medico vaccinatore, ne lascia tuttavia intatte le responsabilità patrimoniali e pertanto procedo alla vaccinazione secondo scienza e coscienza ed al meglio delle mie capacità e della mia perizia professionale. Dichiaro, avendo accettato di svolgere le mansioni di medico vaccinatore, di essere esperto della materia vaccinale e di poter rendere, pertanto, la seguente dichiarazione con piena ed approfondita conoscenza della materia. 
Vaccino contro il SARS-COV2 è prodotto e commercializzato dalla casa farmaceutica _________________________________________________
Si allega il foglietto illustrativo completo, la scheda tecnica e la scheda vaccinale fornite dal fabbricante.
Conformemente a quanto previsto dall’art. 4, comma 1 del d.l. 44/2021 il vaccino avrà l’effetto di prevenire l’infezione da SARS-CoV-2 e di impedire, quindi, che il paziente vaccinato possa essere infettato dal virus SARS-CoV-2. Specifico che i casi di mancato funzionamento del vaccino e, quindi, di infezione da virus SARS-CoV-2 nei soggetti vaccinati ammontano, in base agli studi scientifici da me esaminati al _____% dei casi. 
Il sottoscritto specifica e dichiara che il vaccino di cui sopra ha concluso tutti i cicli di verifica, sperimentazione e test clinici e che non si tratta di un prodotto ancora in fase di sperimentazione poiché ai sensi del Regolamento della Comunità Europea del 16 aprile 2014 n. 536/2014 sulla sperimentazione clinica di medicinali per uso umano la partecipazione a sperimentazioni mediche è soggetta alla piena volontarietà dei soggetti partecipanti ed all’inesistenza di ogni e qualsiasi condizionamento, anche di matura finanziaria, per indurre i soggetti a partecipare alla sperimentazione.
Il sottoscritto specifica, inoltre, che le componenti del vaccino in questione sono le seguenti, di avere preso esatta conoscenza di tutte le componenti chimiche del vaccino e di escludere che lo stesso contenga ulteriori elementi oltre a quelli di seguito specificati avendo le case produttrici pubblicato ampia ed esaustiva informazione in modo da mettere a disposizione della comunità scientifica tutte le informazioni contenenti la lista completa dei principi attivi e degli eccipienti dei vaccini di cui trattasi (indicare dettagliatamente ed analiticamente tutte le componenti chimiche del vaccino): 
-	_______________________________________________________
-	_______________________________________________________
-	_______________________________________________________
-	_______________________________________________________

Di seguito, io medico, indico in particolare i dati degli studi di sicurezza ed efficacia forniti dal fabbricante del vaccino/nome commerciale:

Nome Commerciale	Tipologia di studio*	Risultati	

			

			

			

*Tipologia di studio: indicare l’elenco degli studi eseguiti sul preparato commerciale e/o studi richiamati su vaccini analoghi.
1)	PRECLINICI
Per gli studi preclinici indicare i tipi di test applicati per valutare:
- l’efficacia
- la tossicità, indicando in particolare gli studi di farmacocinetica anche degli eccipienti, contaminanti noti; gli studi di mutagenesi, genotossicità e cancerogenesi, gli studi sulla fertilità (in caso di studi non eseguiti per queste specifiche indagini, scrivere: test non eseguito)
2) CLINICI
- fase 1 (numero di soggetti; età soggetti testati; efficacia; effetti avversi rilevati);
- fase 2 (numero di soggetti; età soggetti testati; efficacia; effetti avversi rilevati);
- fase 3 (numero di soggetti; età soggetti testati; efficacia; effetti avversi rilevati);
3) VACCINO sottoposto a monitoraggio addizionale: motivazioni riportate sopra.
La somministrazione al mio paziente del vaccino sopra consigliato si configura come atto che ricade sotto la mia piena responsabilità personale ed è motivato dalla seguente valutazione di rischi/benefici da me eseguita specificatamente per il mio paziente:
.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 
Il vaccino come sopra, che, pertanto, sotto la mia responsabilità deontologica e patrimoniale prescrivo al paziente, verrà somministrato secondo il seguente protocollo di somministrazione*:
(* Indicare la sequenza temporale della somministrazione delle dosi, indicando il relativo riferimento del provvedimento che lo approva o lo studio clinico fornito dal fabbricante. In mancanza, ci deve essere una dettagliata valutazione dei rischi inserita nell’allegato F, a firma del medico sottoscrivente il presente documento, che si accolla la responsabilità del protocollo vaccinale eseguito).

................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
PARTE V:
DICHIARAZIONI
TUTTO CIÒ PREMESSO DICHIARO QUANTO SEGUE:
Dichiaro di possedere una conoscenza approfondita dei rischi e dei benefici di tutti i farmaci che io prescrivo o somministro ai miei pazienti.
Nel caso del paziente (nome del paziente)______________________________________, di anni _____, che ho visitato, rilevo che esistono alcuni fattori di rischio che giustificano la vaccinazione.
Di seguito stilo, in fede, un elenco di tali fattori di rischio e dichiaro che la vaccinazione proposta è idonea a prevenire l’infezione da SARS-CoV-2, dichiaro inoltre che per età, situazione professionale e medica e preso atto di ogni specifica circostanza che riguarda il mio paziente il rischio connesso alla vaccinazione è di molto inferiore al rischio di contrarre l’infezione da SARS-CoV-2 e di subirne conseguenze letali e/o risultanti in invalidità permanente:

N	Fattore di rischio	Vaccinazione	

			

			

Conosco tutte le componenti chimiche del vaccino e garantisco che tutti gli ingredienti del vaccino sono sicuri se inoculati nel corpo del mio paziente.
Ho preso visione di studi ufficiali che attestano reazioni avverse al vaccino che sarà somministrato e ho scoperto che detti studi non sconsigliano la somministrazione del vaccino.
Con la presente dichiarazione, garantisco inoltre che il vaccino che io impiego nella mia pratica non contiene alcun virus e in particolare che non determina la positività ai test PCR per l’individuazione del SARS-COV-2 poiché la funzione riconosciuta del vaccino, come indicato dal d.l. 44/2021 e s.m.i., è quella di prevenire l’infezione da SARS-CoV-2 nel senso che coloro che avranno l’inoculazione del vaccino non potranno più essere infettati dal SARS-CoV-2.
Con la presente dichiarazione, preso atto dell’obiezione di coscienza del mio paziente per ragioni religiose che gli impediscono di accettare la somministrazione di qualsiasi sostanza derivante da cellule fetali garantisco che il vaccino che intendo somministrare, per la prevenzione dell’infezione da SARS-COV2, a (nome del paziente)_____________________________________ non contiene tessuto ricavato da feti umani abortiti (noti anche come “cellule di feti umani”) e non è stato nemmeno testato mediante l’utilizzazione di cellule di feti umani abortiti o linee di cellule di feti umani abortiti in passato. Prendo atto a tale proposito che il paziente solleva obiezione di coscienza fondata sulla sua religione cattolica e che non accetta di assumere alcun prodotto contenente cellule di feti umani né elaborato mediante l’utilizzazione di tali cellule, nemmeno se si tratta di linee cellulari, anche risalenti nel tempo, e successivamente riprodotte in laboratorio. Prendo atto, infatti, che il paziente per motivi religiosi non intende assumere alcun prodotto, nemmeno lontanamente connesso con attività abortive che non può accettare per ragioni morali.
Inoltre, (solo per pazienti che siano alla ricerca di una maternità o paternità) prendo atto che il/la paziente _______________________________________ mi ha espresso il suo stato di gravidanza e/o la sua intenzione di cercare una paternità/maternità e dichiaro sotto la mia responsabilità che il vaccino, in seguito a studi approfonditi e test clinici, è risultato certamente privo di effetti sia in caso di gravidanza che di allattamento e ne prescrivo pertanto l’inoculazione dichiarandolo non pericoloso.
Con la presente dichiarazione, garantisco che il vaccino che intendo somministrare, per la prevenzione dell’infezione da SARS-COV2, a (nome del paziente)_____________________________________ non contiene frammenti di DNA “alieno” e ricombinante.
Con la presente dichiarazione, garantisco che il vaccino che intendo somministrare, per la prevenzione da contagio, a (nome del paziente) _____________________________________ è stato testato e risultato privi di effetti genotossici, cancerogeni o tossici sulla fertilità.
Per minimizzare gli eventuali rischi derivanti dalla somministrazione del vaccino, correlati a particolari condizioni di salute o stati clinici del mio paziente che possono renderlo maggiormente suscettibili agli effetti avversi del vaccino stesso, ho raccomandato e prescritto al mio paziente le seguenti indagini finalizzate ad escludere: allergie a farmaci o a singoli elementi chimici contenuti nel vaccino, test sierologico per escludere che il paziente possa aver contratto il Covid-19, anche in forma asintomatica e, pertanto, a sua insaputa, presenza di malattie cardiocircolatorie che possano far ritenere un fattore di rischio l’inoculazione del vaccino:
	Effetto avverso da*	Indagine	Risultato	

				

				

				

*Indicare tutti gli effetti avversi indicati dal fabbricante e quelli noti e per ognuno indicare l’indagine eseguita e il risultato.
**Allegare test, analisi ecc. eseguite.
Il costo di tali indagini sono a carico del SSN poiché la vaccinazione obbligatoria è gratuita.
Al fine di proteggere il benessere del mio paziente, ho preso le seguenti misure per garantire che il vaccino che userò non contenga sostanze contaminanti dannose.
Misure adottate:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(allegare test analitici eseguiti su lotto di produzione di ogni vaccino che sarà oggetto di somministrazione; e su ogni lotto acquistato; dichiarazione di conformità del trasporto e stoccaggio)
Ho verificato di persona che il lotto di vaccino di cui mi accingo ad inoculare una dose al paziente è stato conservato e stoccato in modo corretto e rispettando le temperature di conservazione raccomandate dal produttore che sono le seguenti: 
________________________________________________________________________
(indicare le temperature raccomandate dal produttore nonché i frigoriferi utilizzati per la corretta conservazione delle dosi di vaccino ivi compresi i dati delle temperature di esercizio dei frigoriferi utilizzati)
Garantisco inoltre di essere a conoscenza dei seguenti dati, relativi al territorio in cui opero:
Il numero di persone positive, asintomatiche e decedute in conseguenza del SARS-COV2:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
nel vostro Comune, nel territorio di questa ASL, e nella vostra regione questi numeri sono pari a:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Sono stati eseguiti degli studi-controllo dopo l’avvio del piano vaccinale, in Italia, nel vostro Comune, nel territorio di questa ASL, di cui a seguito riporto dettagliatamente gli estremi ufficiali:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Sono stati condotte ricerche, screening e controlli più recenti e successivi alla sperimentazione iniziale compiuta, se mai avvenuta, per verificare l’efficacia e l’innocuità del vaccino in Italia, nel vostro Comune, nel territorio di questa ASL di cui riporto dettagliatamente gli estremi ufficiali.
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Il numero di reazioni avverse al vaccino e la frequenza con cui si manifestano in Italia, nel vostro Comune, nel territorio di questa ASL, e nella vostra regione è costantemente monitorato ai sensi della legge n. 210 del 92, e attualmente, dai risultati di questo controllo, risulta ammontare a:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________

PARTE VI:
CONCLUSIONE
Tenuto conto di quanto sopra indicato, ho redatto il “RAPPORTO DI VALUTAZIONE DEI RISCHI SUL PAZIENTE ________________________________________ ESEGUITO PRIMA DELLA SOMMINISTRAZIONE DEL VACCINO da me CONSIGLIATO” (Allegato E) dal quale emerge che:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
*note per il medico per la stesura del rapporto allegato E:
-	Indicare i criteri adottati per la valutazione dei rischi, della sicurezza e dell’efficacia del vaccino (indicare norme tecniche applicate, linee guida complete di estremi);
-	Indicare il metodo di valutazione adottato.
PARTE VII:
Basi Scientifiche
Le basi del mio parere professionale sono dettagliate nell’allegato A), accluso alla presente dichiarazione, con titolo “Basi sulle quali il medico emette il suo parere professionale riguardo alla sicurezza del vaccino consigliato.” 
Gli articoli scientifici da me presi in esame per fornire la mia garanzia in qualità di Medico in merito alla sicurezza del vaccino consigliato sono dettagliati nell’allegato B), accluso alla presente dichiarazione, con titolo “Articoli scientifici a sostegno della garanzia fornita dal medico per la sicurezza del vaccino da somministrare.”
Gli articoli scientifici ufficiali pubblicati su riviste accreditate, che ho letto e che contengono pareri contrari alla somministrazione del vaccino per reazioni avverse correlate sono dettagliati nell’allegato C), accluso alla presente dichiarazione, con titolo “Articoli scientifici contrari ai pareri scientifici sulla sicurezza dei vaccino”.
Le ragioni della mia determinazione nel decidere che gli articoli di cui all’allegato C) sono inattendibili o irrilevanti sono delineate nell’allegato D), accluso alla presente dichiarazione, con titolo “Ragioni del medico nel determinare l’invalidità o irrilevanza dei pareri scientifici sfavorevoli esaminati.”

PARTE VIII:
ALLEGATI
Alla presente dichiarazione allego i documenti analiticamente indicati nel testo che precede. 
PARTE IX:
DICHIARAZIONE FINALE
Sono altresì consapevole che in assenza di risposta o di incompleta e insufficiente informazione o di utilizzo di un linguaggio incomprensibile nelle risposte e nei documenti che fornisco, il paziente sarà posto nell’impossibilità di dare il suo consenso o dissenso alla vaccinazione prevista.
Sottoscrivo questa dichiarazione sulla sicurezza del vaccino che intendo somministrare, a mia garanzia professionale, in qualità di Medico curante/vaccinatore del paziente 

(nome del paziente) _______________________________________________________________

(Firma del medico curante)__________________________________________________________

Autorizzo l’utilizzo dei miei dati personali per fini correlati e/o correlabili a questa dichiarazione nei limiti di quanto previsto dalla legge.