[ Luogo, data ]

Spettabile
[inserire i dati del centro vaccinale o della farmacia]
[n.b. inviare a mezzo pec o raccomandata a/r]

Oggetto: Richiesta di vaccinazione ai sensi del decreto-legge 172/2021

Il/la sottoscritto/a ...
nato/a a ...
il ...
residente in ...
codice fiscale ...
chiede di effettuare la vaccinazione per la prevenzione dell’infezione da SARS CoV-2 come previsto dal decreto-legge 1/2022 ed a tal fine chiede un appuntamento entro e non oltre il giorno ________________________

	Distinti saluti

					Firma ______________________________________