Luogo, data
Spettabile
[indicare il centro vaccinale o la farmacia dove è stata fatta la prenotazione]
[n.b. la lettera va inviata a mezzo raccomandata a/r o pec]

Io sottoscritto/a ___________________________________________________________
nato/a __________________________________________________________________
il _______________________________________________________________________
C.F. ____________________________________________________________________
dichiaro quanto segue.
 1.	Non sono contrario/a al vaccino ma ritengo di non avere avuto le informazioni complete, previste dalla legge, in merito al trattamento che mi viene proposto che beneficia di un’autorizzazione all’immissione in commercio condizionata (cfr. determine AIFA 1/2021, 18/2021, 49/2021 e 154/2021).
 2.	Trattandosi di un obbligo di legge non intendo sottoscrivere il “modulo di consenso” che ho esaminato scaricandolo da internet. Non mi è chiaro, e chiedo informazioni in proposito, come sia possibile sottoscrivere un modulo di libero consenso, mentre il vaccino non è frutto di una libera scelta ma di un obbligo imposto per legge sotto il ricatto, in mancanza di vaccinazione, di perdere il lavoro per sei mesi. Chiedo cortese spiegazione in merito al contrasto tra il contenuto del modulo di consenso e l’obbligo forzoso di vaccinazione. 
 3.	Sottolineo che il DL 44/2021 ha introdotto un c.d. “scudo penale” ma nessuna esenzione da responsabilità civile che riguarda chiunque effettui la vaccinazione. Non intendo esonerare da alcuna responsabilità la Vostra struttura laddove dovessi subire reazioni avverse o danni in conseguenza del vaccino. Vi invito, a tale scopo, a comunicarmi i dati ed i massimali di polizza dell’azienda e del medico che mi sottoporrà a vaccinazione, valendo la presente quale formale istanza di accesso agli atti amministrativi ai sensi della legge 241/1990 e s.m.i.
 4.	Le Decisioni di autorizzazione condizionata di immissione sul mercato delle quattro sostanze, cosiddetti vaccini per la prevenzione dell’infezione da SARS-CoV-2 (Comirnaty di Pfizer/BioNTech, Spikevax di Moderna, Vaxzevria di AstraZeneca e Janssen di Johnson & Johnson), prevedono nell’allegato II punto b. (condizioni o limitazioni di fornitura e utilizzo) che queste sostanze sono medicinali soggetti a prescrizione medica. I vaccini di cui sopra sono sostanze autorizzate in via condizionata ai sensi del Regolamento (CE) n. 507/2006. Ai sensi dell’art. 8 dello stesso Regolamento, l’inoculando/a deve essere espressamente informato/a del fatto che la sostanza è stata autorizzata in via condizionata (con indicazione della data di scadenza dell’autorizzazione condizionata) perché sono in corso di svolgimento e tuttora non conclusi gli studi concernenti la sicurezza e l’efficacia dei vaccini (cfr. le delibere AIFA sopra citate). Faccio presente che la prescrizione medica deve ovviamente fare esplicito riferimento a tale circostanza. Al/la sottoscritto/a non mi è stata a tutt’oggi consegnata alcuna prescrizione medica e vi invito a provvedere in tal senso. Faccio altresì presente che in forza del foglietto illustrativo di tutti i vaccini gli stessi sono soggetti a prescrizione medica limitativa (RRL). La prescrizione medica può avvenire esclusivamente per l’utilizzo al quale la sostanza è stata autorizzata. Le quattro sostanze attualmente sul mercato quali “vaccini”-Covid-19 sono state autorizzate esclusivamente per la prevenzione della malattia Covid-19 nella persona con esse trattate, ma non per la prevenzione dell’infezione con il virus SARS-CoV-2. La prescrizione di un farmaco per un utilizzo diverso da quello indicato nella scheda tecnica del farmaco costituisce un “off-label use” che nel caso di un farmaco autorizzato solo in via condizionata ha delle conseguenze giuridiche particolarmente gravi; che al/la sottoscritto/a è stato imposto il trattamento ex art. 4 D.L. 44/2021 per la prevenzione dell’infezione con il virus SARS-CoV-2 e non del solo sviluppo della malattia Covid-19. Chiedo, pertanto, l’ostensione della prescrizione medica prevista dall’allegato II, punto b) delle decisioni di autorizzazione condizionata per l’immissione sul mercato della Commissione Europea.
 5.	Il “modulo di consenso” che è stato approvato dal Ministero è gravemente carente e non fornisce le informazioni necessarie per prendere una decisione. Allego schema di consenso informato da me redatto che mi vorrete restituire debitamente compilato in ogni sua parte in modo che io possa assumere una decisione informata sul vaccino ai sensi della legge 219/2017. Anticipo sin d’ora che laddove mi venga proposto un vaccino che contenga cellule fetali immortalizzate o che sia stato testato utilizzando le stesse, essendo di religione cattolica, intendo opporre un’obiezione di coscienza fondata sui principi di cui all’enciclica Evangelium vitae. Vorrete fornirmi un’informazione completa sia quanto al contenuto del vaccino che mi sarà inoculato sia quanto all’eventuale uso di linee coltivate di cellule fetali abortite durante i test effettuati sui vaccini. L’uso sotto qualsiasi forma di codeste cellule costituisce un ostacolo di natura morale e religiosa per l’accettazione del vaccino sperimentale che mi verrà proposto.
 6.	Da ultimo faccio presente che in base all’art. 3 della Carta dei diritti fondamentali dell’Unione Europea il consenso a qualsiasi trattamento sanitario deve necessariamente essere libero e informato. Attendo cortesi e urgenti informazioni su come l’obbligo di vaccinazione previsto dal DL 44/2021 possa concordare con questi principi che sono al di sopra della legislazione italiana specie in considerazione dell’obbligo di disapplicazione delle norme italiane in contrasto con quelle europee che deriva dal principio del primato del diritto dell’Unione Europea.
 7.	Inoltre, faccio presente che sto cercando una paternità/maternità. Poiché dalla letteratura scientifica è emerso che i vaccini possono incidere sui gameti maschili e femminili, intendo avere un’informazione completa sugli studi scientifici effettuati in merito a queste interazioni, anche alla luce dell’assenza di informazioni a tale proposito contenute nei foglietti informativi.
Distinti saluti
					Firma ____________________________________